FAX専用申込書

安西仙果園　　　　　　TEL・FAX 024-932-0853

注文日	令和 　年　　　月　　　日
決済方法 銀行振り込み	【振込先】　ゆうちょ銀行　（名義人）******* ・店名入力　ゆうちょ銀行　八二八店（読み・ハチニハチ） 　　　　　　　　（普通）******* ・記号番号入力　*****−********
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�A ご贈答先の情報（お届け先） ＊お届け先が本人のみの場合は記入の必要なし
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内 容	品　種	５ｋ/１０ｋ	数　量	金　額
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本年の価格表です よろしくお願いいたします
九州、沖縄を除く地区の価格  ５K入り1箱 １０ｋ入り１箱   4,300円 6,400円    　　  九州地区の価格表 九 州   ５K入り1箱 １０ｋ入り１箱   ４,5００円 ６,6００円   　 　  沖縄地区の価格表 沖 縄  ５ｋ入り１箱   １０ｋ入り１箱   ４,9００円  7,0００円 　　    備 考  ＊お願い！　贈答先が複数の場合は複数枚FAXしてください